Ž Á D O S T
o vydání závazného stanoviska podle zákona č. 20/1987 Sb. 
o státní památkové péči ve znění pozdějších předpisů.

Předmět žádosti (stavba, stavební úprava, změna stavby, udržovací práce apod.):
......………………………………………………………………………………………………
......………………………………………………………………………………………………
......………………………………………………………………………………………………
......………………………………………………………………………………………………

Identifikační údaje nemovitosti/nemovitostí:
Umístění:
Ulice, č. popisné / orientační:	

......………………………………………………………………………………………………
Městská část, PSČ:

......………………………………………………………………………………………………

Parcelní číslo:		
Katastrální území:	
......………………………………………………………………………………………………
(U kulturní památky) Rejstříkové číslo Ústředního seznamu kulturních památek ČR:
......………………………………………………………………………………………………

Identifikační údaje žadatele:
(je–li žadatelů více, uveďte jejich příslušné identifikační údaje v samostatné příloze)
Jméno a příjmení / název společnosti: *) 
......………………………………………………………………………………………………
Datum narození / IČO: *)	
......………………………………………………………………………………………………
Trvalý pobyt / sídlo firmy: *)	
......………………………………………………………………………………………………
Adresa pro doručování:	
......………………………………………………………………………………………………
Kontaktní telefon, e-mail:
......………………………………………………………………………………………………
Datová schránka: 	ano    	ne *)

Žadatel jedná:
Samostatně / Je zastoupen zástupcem nebo společným zmocněncem *)

*) nehodící se škrtněte
Zástupce žadatele nebo společný zmocněnec:
Jméno a příjmení / název společnosti: *) 
......………………………………………………………………………………………………
Datum narození / IČO: *)	
.....………………………………………………………………………………………………
Trvalý pobyt / sídlo firmy: *)	
.....………………………………………………………………………………………………
Adresa pro doručování:	
.....………………………………………………………………………………………………
Kontaktní telefon, e-mail:
.....………………………………………………………………………………………………...
Datová schránka: 	ano    	ne *)				

Popis současného stavu objektu: 
......………………………………………………………………………………………………
......………………………………………………………………………………………………
......………………………………………………………………………………………………

U kulturní památky dále:
Předpokládaný rozsah obnovy:
......………………………………………………………………………………………………
......………………………………………………………………………………………………
......………………………………………………………………………………………………
Investor obnovy:
......………………………………………………………………………………………………
Předpokládané celkové náklady a termín obnovy:
......………………………………………………………………………………………………
Předpokládaný přínos obnovy pro další využití kulturní památky:
......………………………………………………………………………………………………
......………………………………………………………………………………………………

datum, podpis, razítko:	

......………………………………………………………………………………………………
Datum				Jméno (hůlkovým písmem)				Podpis, razítko

*) nehodící se škrtněte

Upozornění:
Žádost o vydání závazného stanoviska k obnově kulturní památky může podat pouze vlastník (spoluvlastníci) kulturní památky, za kterého je oprávněn jednat určený zástupce na základě písemné plné moci, případně společenství vlastníků jednotek (to jedná přímo na základě občanského zákoníku, není třeba plné moci). Podpisy na plné moci nemusí být úředně ověřeny. 
Žádost o vydání závazného stanoviska k objektu, který není kulturní památkou, může podat vlastník (spoluvlastníci), její správce nebo uživatel. Za uvedené osoby je oprávněn jednat určený zástupce na základě písemné plné moci, případně společenství vlastníků jednotek (opět přímo na základě zákona, bez plné moci). Podpisy na plné moci nemusí být úředně ověřeny.
Identifikační údaje o žadateli musí být v souladu s ust. § 37 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, popř. i s ust. § 19 a násl. správního řádu.
Vzorová žádost nezbytné údaje obsahuje.

Přílohy žádosti:
Originál plné moci pro zástupce nebo společného zmocněnce (v případě že nežádá oprávněná osoba samostatně)
Doklady o projektu (2x projektová dokumentace, je-li zpracována a vyžadována podle zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu, případně je-li požadována orgánem státní památkové péče, technická a průvodní zpráva)
Fotodokumentace stávajícího stavu objektu před provedením zamýšlených prací